DIŞ GEBELİK

Gebelik materyalinin yani embriyonun rahim içi dışında bir yerde yerleşmesi olarak tariflenir. Genel olarak tüm gebeliklerin %1-2’sini, acil servise gelen erken gebelikte vajinal kanamalı ya da ağrı şikayeti başvuran hastaların % 6-16’sını oluşturmaktadır. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların daha sık izlenmesi ve yardımcı üreme tekniklerinin daha sık kullanılması nedeniyle görülme sıklığında her geçen gün artış izlenmektedir. Gelişmiş ülkelerde gebeliğin erken dönemlerinde görülen anne ölümlerinin en önemli nedenidir. Rüptüre(yırtılmış) ektopik gebelikler tüm anne ölümlerinin %10-15’inden sorumludur. Bu oran transvajinal ultrason ve B-HCG ‘nin yaygın kullanılması ve buna bağlı tanının daha erken konulabilmesiyle azalmaktadır.

Dış gebeliğin klinik önemi rahim içi dışındaki bir bölgede büyüyen gebelik materyali için yeterli hacme sahip olmaması sonucu yırtılma meydana gelerek hayatı tehdit eden iç kanamaya neden olmasıdır. Dış gebeliğin en büyük ve hayati tehlikesi bu kanamadan kaynaklanır. Geç kalınmış bu gibi durumlarda kanamayı durdurmak için ameliyat gerekir. Günümüzün erken tanı ve tedavi yöntemleriyle hastanın erken dönemde başvurması şartıyla dış gebelik henüz iç kanama gelişmeden tanı almakta ve enjeksiyon şeklinde ilaçlarla ameliyata gerek kalmadan tedavi edilebilmektedir. Ameliyatsız tedavi erken tanı konulduğunda %90’lara varan başarı oranlarına ulaşmış durumdadır. Anne adayları bu nedenle dış gebelik açısından herhangi bir risk faktörü taşımasalar da gebeliğin erken döneminden itibaren düzenli kontrole gitmelidirler. Böylelikle gebelik kesesinin rahim içi ya da dışındaki yerleşimi saptanmış olup eğer rahim dışındaysa ameliyata gerek kalmadan ilaçla tedavi şansı elde edilmiş olur.

Klinik:

Dış gebeliğin muayene bulguları tüpte gelişen rüptür yani yırtılma olup olmamasına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yırtılma olmadığında kasık ağrısı ve vajinal kanama, yırtılma  varlığındaysa karın içine kanama nedeniyle şiddetli karın ağrısı ve hatta şoka kadar gidebilen tablo görülebilmektedir. Risk faktörleri arasında önceki ektopik gebelik varlığı, geçirilmiş fallop tüpü ameliyatı, rahim içi araç(spiral), yardımcı üreme teknikleri, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve endometriozis yer almakla beraber bir çok hastada bunların hiçbirine rastlanmamaktadır.

Tanı:

İleri aşamalara gelmiş ve iç kanaması devam eden bir dış gebeliğin tanısını koymak zor değildir. Kan kaybı belirtileriyle birlikte gebelik testinin pozitif olması ve muayene ve yapılan ultrasonda karın içinde serbest kan saptanması tanı koymak için yeterlidir.

Henüz bu aşamaya gelmeyen dış gebeliğin tanısı ise bu kadar kolay değildir. Bunun için seri b-hcg ölçümlerine başvurmak gerekebilir. Bu amaçla yapılan seri ölçümlerde kanda beta hcg seviyesinin belli bir zaman aralığında yükselme hızına bakılır.

B-hcg: Dış gebelikte yapılacak en önemli tanısal testtir. Normal rahim içi gebeliklerde serum B-hcg değeri her 48 saatte bir ikiye katlanır. Bu ikiye katlanma paterni olmayan gebelikler anormal gebeliklerdir. Normalde B-hcg seviyesi 1500-3000mlU/ml ise transvajinal, 5000-6000 mIU/ml ise transabdominal dediğimiz karından yapılan ultrasonla rahim içinde gebelik kesesi görülmesi gerekir. Bu değerlere rağmen ultrasonda rahim içinde gebelik kesesi görülmeyip b-hcg değerleri de düşmüyorsa muhtemel tanı dış gebeliktir.

Tedavi:

Cerrahi(ameliyatla) ve medikal(ilaçla) tedavi olmak üzere ikiye ayrılır.

Dış gebelik tanısı erken konduğunda, yani henüz tüp yırtılmadan yakalandığında hasta henüz kan kaybetmeye başlamadan laparoskopik yöntemle(kapalı ameliyat) tedavi şansı oldukça yüksektir.

Dahası laparoskopik tedavinin hastanın tüpünün alınmadan “tüpün içinin boşaltılarak” tedavi edilmesini ve böylece tüpünün korunmasını sağlama gibi bir avantajı vardır. Laparoskopi cihazlarının olmadığı yerlerde aynı işlem laparotomi (karnın açılması) ile de yapılabilir.

Yine erken dönemde kullanılan diğer bir tedavi yöntemi de metotreksat adı verilen ilaçla tedavidir. Belli kriterler yerine geldiğinde, hastanın genel durumu da uygun şartları taşıyorsa tek ya da birkaç doz metotreksat adı verilen ilaç ile (yani enjeksiyon şeklinde ilaç tedavisi ile) dış gebelik ameliyat gerektirmeden tedavi edilebilir.

Fallop tüpü yırtılıp iç kanama başladığında ise genellikle tek ve en uygun tedavi laparotomiadı verilen işlemle karnın ameliyat edilerek açılması ve yırtılmış tüpün kısmen çıkarılarak kanamanın durdurulmasından ibarettir.

Dış gebeliğin nadir şekilleri:

Dış gebelik nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış gebelik görülebilir.

Dış gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik gebelik adı verilen durumdur. Burada aynı anda hem bir dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok rahat bir şekilde atlanabilir.

Op. Dr. Fadime DEMİRCAN