Röntgen Filmi Talep Formu

Bu formu doldurarak Röntgen filminizi talep edebilirsiniz. Size verilen örnek numarası, TC kimlik numaranızı ve e-posta adresinizi doğru girdiğinizden emin olunuz.
Röntgen Filmi Talep Formu

Adınız Soyadınız (gerekli)

Epostanız (gerekli)

Telefon Numaranız (gerekli)

TC Kimlik NO (gerekli)

Örnek Numarası (gerekli)

Açıklama

Kurumunuzda çektirdiğim Röntgen filmimi yukarıdaki mail adresime gönderilmesini talep ediyor ve Bilgi Güvenliği kapsamında yaşanabilecek olumsuzluklara ilişkin tüm riskleri kabul ediyorum.